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《医疗损害鉴定意见书格式》《医疗损害鉴定意见书书写要求》

发表时间:2021-04-20 16:16作者:科胜小助手来源:福建科胜司法鉴定所网址:http://www.kssfjd.com

中华医学会

关于印发《医学会医疗损害鉴定规则

(试行)》的通知

(2021年2月25日 医会鉴定发[2021]33 号)


各地医学会:


根据《国家卫生健康委关于加强医疗损害鉴定管理工作的通知》(国卫医函[2021]1号)的要求,我会组织制定了《医学会医疗损害鉴定规则(试行)》,报国家卫生健康委批准后,现予印发。


我会制定的医疗损害鉴定意见书格式和书写要求、医疗损害鉴定学科专业组名录和专家库专家聘书格式附后,供医学会建立专家库、开展医疗损害鉴定工作使用。


中华医学会医疗损害鉴定相关工作由医疗事故技术鉴定工作办公室具体负责。


各地医学会要总结医疗损害鉴定工作中好的经验做法以及问题和建议,及时反馈我会。


附件:

          1.医学会医疗损害鉴定规则(试行)(略)

          2.医疗损害鉴定意见书格式

          3.医疗损害鉴定意见书书写要求

          4.医疗损害鉴定学科专业组名录(略)

          5.专家库专家聘书格式及说明(略)




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医疗损害鉴定意见书格式要求



一、纸张标准


使用A4型纸,打印制作,单页幅面尺寸为:210mm×297mm。

二、文字


鉴定意见书书写一般使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

少数民族聚居或者多民族共同居住的地区,可以制作少数民族语言版本的鉴定意见书,鉴定书使用少数民族语言文字时,应当符合少数民族语言文字规范,并注明:本鉴定书的中文版、×文版如有不一致处,以中文版为准。

三、页码、页眉、页脚


页码位于页脚,使用小5号宋体,加黑,须连续编号。采用单面印刷的,页码居右;双面印刷的,单页页码居右,双页页码居左。

页眉内文字使用小5号宋体,加黑,两端对齐。

封面页计为第1页,但封面页不显示页码、页眉及页脚。

四、封


(一)“医疗损害鉴定意见书”使用初号华文中宋体,加黑,居中排列。

(二)鉴定意见书编号处应包括医学会代字、鉴定类型简称、年份、鉴定意见书号。年份、鉴定意见书号采用阿拉伯数字标识,年份应标全称,用方括号“[ ]”括入。使用小2号宋体,加黑,居中排列。

(三)封面底部为出具鉴定意见书的医学会全称,使用小1号宋体,加黑,居中排列。

(四)封面底部时间为鉴定意见书印发时间,使用小2号宋体,加黑,居中排列。年份应标全称,采用阿拉伯数字标识。

五、声

声明标题,使用3号宋体,加黑,居中排列;声明内容,使用3号仿宋体。底部医学会的地址及联系电话,使用4号仿宋体。联系电话一般为办公室固定电话,前面加区号。

六、鉴定意见书首页

(一)字体、字号

1.标题,使用3号宋体,加黑,居中排列。

2.“委托人”“患者姓名”“医疗机构名称”“委托事项”“鉴定意见”“鉴定专家组”为一级标题,使用小3号宋体,加黑,段首顶格不空字符。

3.除标题外的其他文内内容使用4号仿宋体,行间距一般为单倍。

(二)委托人:指启动此次鉴定的医疗纠纷人民调解委员会、法院等单位或医患双方。

由单位委托的,委托人填写该单位全称;由医患双方当事人共同委托的,顺序填写患方委托人姓名、医疗机构名称。

(三)患者姓名:以居民身份证或户籍证明为准,尚未起名的,患者姓名用“其父或其母姓名+之子(之女)”表示。

当事人为外国人的,应当写明其经过翻译的中文姓名,并用括号注明其外文姓名和国籍。

(四)医疗机构名称:与《医疗机构执业许可证》第一名称一致。

(五)委托事项:一般以委托书中委托鉴定的事项相一致,注明鉴定类型为医疗损害鉴定。如果委托人对委托书中的委托事项进行变更,以变更后为准。

(六)鉴定意见:是指鉴定专家组合议后得出的最终结论性意见,可以根据案件具体情况参考下列几种方式表述:

1.属于医疗过错行为相关医疗损害的:

(1)损害后果为死亡的:

综上分析,本例医方存在医疗过错行为,与患者死亡存在因果关系,医疗过错行为在损害后果中的原因力大小为××原因。

(2)损害后果为残疾的:

综上分析,本例医方存在医疗过错行为,与患者残疾存在因果关系,参照《医疗事故分级标准(试行)》对应伤残等级为×级,医疗过错行为在损害后果中的原因力大小为××原因。

(3)损害后果为其他后果的:

综上分析,本例医方存在医疗过错行为,与患者××(后果)存在因果关系,参照《医疗事故分级标准(试行)》不构成残疾,医疗过错行为在损害后果中的原因力大小为××原因。

2.不属于医疗过错行为相关医疗损害的:

(1)无医疗过错行为的:

综上分析,本例医方的诊疗行为不存在过错。

(2)有医疗过错行为,但与患方主张的损害后果无关:

①无明显医疗损害后果的:

综上分析,本例医方虽存在医疗过错行为,但患者并无明确的医疗损害后果。

②医疗过错行为与损害后果无因果关系的:

综上分析,本例医方虽存在医疗过错行为,但与患者损害无因果关系。

3.患方为多个患者,或者医方为多家医疗机构的,应分别注明是否属于医疗过错行为相关的医疗损害。

(七)鉴定专家组情况

1.“姓名”“学科专业”“职称”和“签名或盖章”的标题使用小3号仿宋体;专家组成员的姓名、学科专业、职称的相应信息应当打印,使用4号仿宋体;

2.“学科专业栏”对应填写本次鉴定中专家组成员所在的学科专业组名称。

3.专家组成员有多个专业技术职称的,填写与鉴定相关的最高职称。

4.“签名或盖章”栏由专家亲笔签名或者盖章,签名时应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

七、鉴定意见书正文

(一)字体

1.“鉴定意见书正文”标题使用3号宋体,加黑,居中排列;“基本情况”“委托事项”“争议要点”“鉴定材料”“诊治概要”“现场查体情况”“鉴定过程说明”“鉴定分析说明”“鉴定意见”等为一级标题,使用“一、”“二、”“三、”…标识,小3号黑体,加黑,段首顶格不空字符。

2.基本情况内的“委托人”“患者姓名”“性别”“身份证号”“患方联系人”“医疗机构名称”“登记号”“医方联系人”“受理鉴定时间”“鉴定会时间”为二级标题,使用4号黑体,加黑,段首空2字。

3.除标题外的其他文内内容使用4号仿宋体,行间距一般为单倍;文内结构层次,第一层用“(一)”,第二层用“1.”,第三层用“(1)”,第四层用“①”等形式表示。

(二)基本情况

1.委托人:同首页中“委托人”的要求。

2.患方:患者姓名项同首页中“患者姓名”的要求。

(1)没有身份证号的,将格式中的“身份证号”项改为“出生日期”,并填写患者出生年月日。

(2)联系人:患方指定的联系人的姓名,一般填写一人。

3.医方:医疗机构名称项同首页“医疗机构名称”的要求。

(1)登记号:为《医疗机构执业许可证》中的登记号,一般为22位。

(2)联系人:医方指定的联系人的姓名,一般填写一人。

4.鉴定会时间:指鉴定会召开的日期。

(三)委托事项:同首页中“委托事项”的要求。

(四)争议要点:是在委托事项和要求的范围内,对医患双方的主要观点和诉求的简要表述。

1.患方意见通常有:患方主张的与医疗损害相关的医疗过错行为、损害后果、伤残等级以及原因力大小等。

2.医方意见通常有:医方认为有无医疗过错行为、患者有无损害后果、医疗过错行为是否与损害后果有关、损害等级以及原因力大小等。

3.争议要点由医学会根据医患双方的陈述材料进行提炼和归纳;医患双方提供的争议要点符合鉴定意见书书写要求时可以直接使用。

(五)鉴定材料:是本次鉴定收集到的与鉴定相关的材料总称。主要包括门(急)诊病历、住院病历、检查检验报告、医学影像检查资料、病理资料、医患双方书面意见、调查材料、医方执业许可证明等材料。

1.医患双方共同委托的,一般按材料提供方分类后逐条列出;未分类的应注明材料的提供方。

2.鉴定材料列出顺序一般按陈述材料、病历资料、检查检验报告、医学影像检查资料、病理资料和其他材料的顺序。

3.所列鉴定材料应当注明材料的名称、单位、数量等。

(六)诊治概要:是对患者诊治经过、损害后果等主要事实的摘录。

1.诊治概要主要来源于鉴定材料;特定情况下,可以引用医患双方的陈述材料。

2.诊治概要一般按照时间顺序书写,通常包括:患者就诊(入院)时情况、诊断、处理措施、转归等;一些案例还需要出(离)院后的检查、诊断、治疗等情况。涉及委托要求鉴定的诊疗行为、争议要点涉及的、鉴定专家组认为需要评价的诊疗行为,诊治概要中应作为重点内容。

3.诊治概要应当与鉴定分析说明相呼应,提供有价值的诊疗过程或者数据,减少与本次鉴定关联度不高的内容。

(七)现场查体情况:是鉴定过程中为明确患者是否存在残疾及其严重程度而进行的现场专科体格检查的记录。查体通常为物理检查,主要记录检查方法和检查结果。本项应注意:

1.围绕与本次鉴定相关的损害后果的检查进行描述。

2.检查项目完整,不遗漏重要的阳性或阴性体征。

3.使用临床检查或法医学检查的规范用语。

(八)鉴定过程说明:是对本次鉴定程序的介绍。主要包括委托受理、鉴定材料的收集、鉴定专家组的产生、鉴定会过程等的说明。

1.委托受理

注明收案时间和受理时间。收案时间以收到鉴定委托书的日期为准;受理时间以医学会发出的受理通知书落款日期为准。

2.鉴定材料收集

(1)收齐鉴定材料时间:以最后一次收到委托人或医患双方提交的鉴定材料的日期为准。

(2)医学会在鉴定会前对患者进行体格检查的,应载明时间、地点和主要参加人员。

3.鉴定专家组的产生

(1)抽取专家时间:是指抽取产生鉴定专家的会议日期;如果多次抽取或补充抽取,按时间顺序逐一注明。

(2)鉴定专家组组成情况:争议涉及的主要专业在前,逐一顺序填写,注明各专业专家人数和鉴定专家组总人数。专业名称应与专家库中所用名称一致。

(3)如有代为抽取、指定专家等情况,应予注明。

(4)回避情况:载明当事人或鉴定人员是否提出回避,以及回避实施情况。

4.鉴定会

(1)鉴定会时间:指召开鉴定会的日期;多次召开鉴定会的,按时间顺序逐一注明。

(2)各方人员到会情况:包括专家组到会人数、医患双方到会人数及人员姓名、医学会参会人数;委托单位或其他人员参会的应注明人数。

(3)鉴定会的主要环节:包括鉴定会中医患双方陈述、鉴定专家组提问调查、现场查体、医患双方退场、鉴定专家组进行合议等基本流程。

(4)鉴定意见产生方式:说明鉴定专家组成员合议情况。

5.如果鉴定期间有中止情况发生,应载明中止的日期、主要原因、处理情况和重启时间。中止、重启的时间以相应的通知书落款日期为准。

(九)鉴定分析说明:是根据委托事项的要求,对是否存在损害后果以及损害程度、是否存在医疗过错行为、医疗过错行为与损害后果是否存在因果关系、医疗过错行为在损害后果中的原因力大小等判定进行的详细论述和说明。

1.鉴定分析说明可以将概述、对诊疗行为有无过错的分析、对患者有无损害后果的分析、对医疗过错行为与损害后果因果关系的分析、伤残等级和原因力大小分析等依次分列,采用逐一叙述的方式;也可以根据案件实际情况和表述习惯,在要素完整的基础上调整次序或采用综合分析的方式。

2.概述:是在诊治概要基础上对患者主要病情、诊疗措施、预后等进行的简要概括。一般包括:就诊时间、就诊原因、主要诊断和治疗、治疗效果或愈后。

3.对诊疗行为有无过错的分析:是根据委托事项和要求,对医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否违反法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规等方面的分析。应当明确是否存在医疗过错行为及判定依据。

(1)鉴定分析说明中涉及的诊疗行为包括诊断、检查检验(体格检查、实验室检查、影像学检查、病理检查等)、治疗(药物、手术操作、康复等)、告知、病历记录等。

(2)对委托事项中要求鉴定的诊疗行为、争议要点涉及的诊疗行为、鉴定专家组认为有必要说明的其他诊疗行为需要做重点说明,反映出:医方实际实施的诊疗行为,鉴定专家组认为当时应当实施的诊疗行为、认为“应当实施”的依据、是否属于过错。

4.对患者有无损害后果的分析一般包括:有无损害后果,有何损害后果,损害程度,证明损害后果存在与否和损害程度大小的依据。

5.因果关系分析:是分析医疗过错行为是否与患者损害后果存在因果关系的表述。

(1)无损害后果的,分析说明中不阐述因果关系分析。

(2)患者有损害表现,但诊疗行为没有过错的,分析说明中可以就损害后果发生机制及原因进行分析。

(3)有损害后果,且诊疗行为存在过错的,应说明何种过错与损害后果有因果关系,损害后果与过错之外的原因是否相关,并说明理由。

6.损害程度和原因力大小分析。医疗过错行为与损害后果之间存在因果关系的,需要表述损害程度和原因力大小,并说明判定理由。

(1)伤残等级:医疗损害后果构成残疾的,需要反映出与伤残分级标准的比对情况。

因鉴定条件所限而使用“暂定”或“无法确定”等表述的,需注明原因。

(2)原因力大小:使用《医学会医疗损害鉴定规则(试行)》中原因力大小划分的名称:全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因。反映出判定原因力大小是在综合分析医疗过错行为和患者原有疾病状况等因素的基础上进行的。

(十)鉴定意见:应当与首页中“鉴定意见”一致。

八、落

落款日期为鉴定意见书印发日期,用简体汉字将年、月、日标全,“零”为“〇”,使用4号黑体,加黑,右空4字编排。日期居中位置加盖医疗损害鉴定专用章红印。

落款应当与正文同页,排版后所剩空白处不能容下印章时,可以适当调整行距,不用“此页无正文”的方法解决。

九、其

(一)鉴定意见书的项目和内容可以根据鉴定案件具体情况合理确定,进行适当调整。

(二)鉴定意见书各页之间应当加盖医疗损害鉴定专用章红印,作为骑缝章


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